【如何approach病人】舌診注意事項

舌診是診察病人中長期體況很重要的方式之一。

舌脈診相比,脈診候氣變,偏向診察氣的流轉與變化,體況變化會較快速反應在脈診上,相較之下,舌診比較偏向診察形質之變化,中長期體質偏向可以從舌診作出判斷。

 

舌診重點:伸舌姿勢、多看幾次

舌診最常遇到的錯誤即是伸舌姿勢不正確。太過用力伸舌會造成舌色偏紅、舌體偏薄瘦、舌苔分布不均。當患者伸舌姿勢不正確時,醫師須要適時指導正確的伸舌方式:「嘴巴張開,將舌頭輕輕放在下唇上。」若患者仍無法放鬆,就請患者張口即可,不必伸舌,由醫師直接觀察放鬆在口內的舌頭,此時的舌態、舌色、舌苔、舌津才是最無干擾因素的狀態。

多看幾次也是舌診的重點。在診察過程中,反覆診察舌診,較能準確評估,不會受到飲食、講話、伸舌姿勢等因素,影響單次舌頭狀態,造成舌診的誤判。

其他如光源不足或不佳等因素,在一般門診診間較不會發生,若至病房會診,則要特別留意光線來源,避免影響舌診的判讀。

 

舌診判讀的關鍵點

如同其他四診,舌診的眾多資訊中,亦有其不同的重要性。

以我目前的臨床經驗來看,有以下幾個診斷力較高的舌診判讀:

舌津多:濕或陽虛。

舌色淡:血虛。

舌胖嫩、齒痕:氣虛。

少苔:陰虛。

舌苔膩+津之多寡:濕熱、痰熱。

至於是何臟腑的血虛、氣虛、陽虛、陰虛,或濕/濕熱/痰熱在何處,則要結合其他診察。

 

如何問舌診

以舌津多為例,說明舌診要如何與問診結合。

當我們看到一個病人舌津多,首先要排除飲食上的干擾因素,所以會先問患者是否剛喝完水,才造成舌津偏多。尤其是舌紅﹙通常代表有熱﹚、舌津又多﹙通常代表偏寒﹚,這樣矛盾的舌象,常是剛喝完熱湯或熱水造成的舌象變化,有時因為剛用完餐,甚至會伴隨少苔的情況,此時的舌診受到飲食的干擾,宜稍待片刻再次診察。

接著要辨別濕與陽虛。濕常因嗜喝冷飲造成,所以會問及是否習慣飲冷。陽虛則常見脾陽虛與腎陽虛,會問及怕冷、大便是否偏軟散、是否容易腰膝痠軟、頻尿夜尿等等。當然,水濕代謝與肺脾腎三臟和三焦皆有相關,要利用其他三診去綜合辨證。

 

思考盲點

雖然上述幾點是診斷力高的舌診關鍵點,但仍要注意這些診斷點是否還有盲點,是臨床須要注意的地方。

例如舌色淡為血虛,是否會讓人忽略了熱象的存在?若血虛較嚴重,有可能患者有熱象卻仍是淡色舌或淡紅舌,所以看到舌淡,除了診斷為血虛外,也要注意朱點或其他三診透露出的熱象,是否是本次治療要考慮的重點。

另外,尚要考慮舌診的線索是否與本次疾病高度相關,還是偏向體質?例如風熱外感,口乾甚,咳嗽痰黃稠,舌紅苔薄舌津多,舌紅暫可判斷與本次疾病高度相關,舌津多反倒是矛盾處,釐清是否因口乾甚飲水多造成?或本身喜飲冷?或陽虛體質?若是前兩個因素,在治療上不需要太過擔心,但若是陽虛體質風熱外感,則要於風熱外感用藥中,酌加考慮陽虛相關的佐藥,防止治病傷本。當治療會影響體質時,疾病與體質皆須考量,調整藥物比例。

 

以上是舌診常見的注意事項,歡迎大家共同討論。

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