【如何approach病人】四診的順序

 

想當年剛當intern的時候,覺得跟診最緊張刺激的事就是問初診。要在短時間內問完,考驗的是與病人的互動、診察的精準度,最後還要自擬處方,感覺腦袋都被掏空了,還沒有一個明確的方向。

教學門診中,最常看到沒有經驗的學生問初診時,就是十問歌問到底,然後想不出要問什麼之後,趕緊請病人伸手出來把脈。這個脈會把很久,一方面是診脈經驗不足,本就需要較長時間細察,另一方面,是藉診脈時再思索問診的細節。

中醫診察簡單來說,就是望聞問切四診,也是實習醫學生乃至於住院醫師、主治醫師,所有的中醫師都不斷在磨練精進的技巧。然而,以初學者來說,在臨床操作上,四診要用怎樣的順序會比較恰當?

 

舌脈先察,問診稍後

當病人一走進診間,千萬不要埋首盯著電腦,務必望一眼,便知神色、體態,對於針傷科醫師來說,病人的形姿步態尤其重要。接下來不是急著問診,而是先把脈、觀舌,然後才是問診。

先做舌脈診的好處有二。第一,可以客觀診察,不漏細節。第二,有一個初步的體況輪廓,幫助問診更精確、更有方向。

為何說是客觀診察?初學者最容易被問診內容牽著走,同一個脈象,若是焦慮的患者就診為弦脈,遇到肥胖的患者就診為弦滑脈,沒有一個標準;或是忽略了細節,焦慮患者一把到弦脈就很安心結案了,卻忽略了舉按尋之間的其他線索,像是脈力不足、沉部有異狀、或三部之間的關係等。藉由客觀診察累積舌脈診的大數據經驗,建立自己的舌脈診標準是不可或缺的一步。

有人說,就算是同一個脈象,對不同患者來說意義不同。沒錯,那是建立在醫者已有穩固的舌脈診標準後,再參酌其他三診,做出綜合判斷。先診察舌脈診就是要在相對客觀的情況下對各種線索做邏輯性的納入或排除,避免受到患者主訴的混淆。

經過問診前先做了舌脈診,可以讓醫者先對患者的體況有一個初步的判斷,可能是氣虛、血虛、痰濕、或是哪個臟腑/部位有特殊的脈象,輔助醫者在問診上問得更精確,或針對某個方向加強蒐集資訊。

例如主訴為頭痛的患者,說不上來何時較痛、怎麼痛法,若先從舌脈診初步判斷有氣虛的情況,除了開放性的詢問「怎麼痛?」或「何時較嚴重?」,可以更精確問到「是不是慢慢脹起來變成脹痛?」「是不是疲倦時或下午痛得更厲害?」對自己的身體比較敏感的患者可以明確回答開放性的問題,但沒有那麼細心的患者,就回答不出來。此時有賴醫師提出明確的問題,來引出患者正確回答。

針對初學者,我建議診察順序為望、切、聞/問,讓醫師得到相對客觀的診察結果,對此進行邏輯性的問診及辨證。

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